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El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo de los Doctores Viviana Miguez de Petrazzini y Ricardo O. Petrazzini publicado en Informe ALAC, Ciencia y Técnica (Vol. 2, 2001) para su difusión a través de FABA-Informa

Dr. Ricardo O. Petrazzini
Dra. Viviana Miguez de Petrazzini
Laboratorio Petrazzini, Río Cuarto, Córdoba

Lupus Eritematoso sistémico

Sir William Osler describió las manifestaciones del LES en 1895. Anteriormente, el lupus era considerado una enfermedad desfigurativa pero no fatal, de la piel. En la actualidad se conoce que es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que sigue un curso alternativo de remisiones y exacerbaciones. En los períodos de actividad se ven involucrados múltiples órganos, ocurriendo complicaciones que afectan los riñones, el sistema nervioso central, sangre y piel.

La causa del LES no es conocida. Afecta principalmente a las mujeres en proporción de 4/1 en edad de reproducir aunque las edades de aparición varían de 2 a 90 años. Es mayor su prevalencia en razas no blancas (principalmente asiática y negra). Diversos estudios han demostrado que el estrógeno potencia la formación de anticuerpos y aumenta la severidad de la enfermedad renal en modelos animales. Los andrógenos tienen un efecto opuesto tanto en la producción de anticuerpos antiDNA como en la enfermedad renal.

En el LES existe una predisposición genética seguida de una desrregulación del sistema inmune con hiperexpresión de la actividad de los linfocitos B. Contribuyen a la iniciación de la enfermedad la exposición a la luz ultravioleta, hipersensibilidad a drogas y el stress.

Hallazgos de laboratorio

El más común es la anemia, el 80% se presenta con una anemia normocítica y normocrómica que se debe a la presencia de anticuerpos antieritrocitos, por ello también algunos pocos presentan positiva la reacción de Coombs debido a anemia hemolítica. Son comunes la presencia de leucopenia y trombocitopenia por la acción de anticuerpos antileucocitos y antiplaquetas. La eritrosedimentación es elevada en la fase activa. En el sedimento urinario puede verse hematuria y proteinuria.

Diagnóstico inmunológico

La patología del LES se relaciona con una vasculitis inducida por inmunocomplejos por lo que la histopatología más prominente es la presencia de inmunocomplejos-complemento.

Proteínas y complemento

La mayoría de los pacientes con LES (80%) tienen elevada la alfa 2 y gammaglobulinas. Las proteínas de fase aguda pueden incrementarse en el LES activo, pero la medida de los componentes del complemento es de mayor utilidad ya que se reducen sus niveles debido a la formación de inmunocomplejos y por la disminución de la síntesis de los mismos en el hígado. Tanto C3 como C4 y el complemento total son buena medida de la activación de la enfermedad, ya que el complemento es el amplificador natural de la reacción Ag-AC y cuando sus proteínas se activan, los productos derivados de este proceso provocan inflamación. Pero estos productos tienen un alto recambio, siendo eliminados del torrente sanguíneo rápidamente. Por ello el tiempo de toma de la muestra es muy limitado. C3 es una proteína de fase aguda y los productos de su activación tienen una vida muy corta.

Las mediciones deben efectuarse rápidamente luego de la activación.

Actualmente se ha determinado que en los pacientes con LES aumenta la concentración de fosfatos en las proteínas del plasma (incluyendo C3 y fibrinógeno) debido a la activación de las plaquetas.

Ocasionalmente pueden hallarse crioglobulinas formadas por agregados de IgM-lgG y complemento.

Se sostenía que los niveles de IL2 se hallaban deprimidos pero estudios recientes señalan aumento en los niveles séricos de IL2 en estos pacientes.

Autoanticuerpos

Célula LE: el descubrimiento de este fenómeno marca el inicio de la investigación en la patogénesis del LES. Esta observación conduce a los posteriores hallazgos de los numerosos factores antinucleares, incluso el DNA, en el suero de los pacientes con LES. Refleja la presencia de un anticuerpo IgG hacia la deoxirribonucleoproteína. Esta técnica es sólo de interés histórico.

Anticuerpos antinucleares: inmunoglobulinas de todos los tipos pueden formar los anticuerpos antinucleares (ANA), dando resultados positivos en el 95% de los casos, aunque no son específicos de la enfermedad. Los ANA reaccionan con una gran cantidad de antígenos nucleares. Esta especificidad de los anticuerpos del LES contra determinados antígenos, podrá mostrar una marcada correlación con el cuadro clínico extremadamente variable que presenta el LES.

Es compatible el hallazgo de niveles importantes de anticuerpos antinucleares en pacientes sin sintomatogía aparente y que desarrollan vida normal.

En general los tests de diagnóstico usados son sensibles para descartar un diagnóstico. Existen procedimientos de mayor sensibilidad y especificidad usados para la confirmación de diagnósticos inciertos y para subclasificar las enfermedades. Los métodos ELlSA son muy utilizados.

La inmunoflorescencia si bien es visual y subjetiva, permite el reconocimiento de diferentes anticuerpos contra los antígenos nucleares y citoplasmáticos.

Se han descripto seis diferentes patrones de tinción del test de IFI, cuatro de los cuales tienen significación clínica (Fig. 4).

En revisiones recientes se describen la gran variedad de anticuerpos hallados contra antígenos y péptidos necesarios para la síntesis, reparación, ensamblado y transcripción de RNA y DNA. Conocer el título, la presencia y ausencia de tipos específicos de ANA ayudará a predecir la naturaleza de la enfermedad y la respuesta a la terapia. Rasgos notables de estos "perfiles ANA" son:

a) los pacientes con LES tienen frecuentemente muchos tipos de ANA pero son diagnóstico anti-dsDNA y anti-SM.

b) los pacientes con LES inducido por drogas tienen ANA restringido a antihistonas.

c) los pacientes con fenómeno de superposición o enfermedad mixta del colágeno, presentan anticuerpos anti-RNP.

d) los pacientes con síndrome de Crest (calcinosis, Raynaud?s, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia) poseen ANA anticentrómero.

e) ANA con especificidad anti-SS-A/Ro se asocia con vasculitis y nefritis.

f) ANA con especificidad anti-SS-B/La y anti-RNP se asocia con mal pronóstico.

g) ANA con especificidad anti-Jo-I y PM-Scl se asocia con fibrosis pulmonar y pobre prognosis.

Los anticuerpos antiDNA nativo se consideran altamente específicos de la enfermedad pero están presentes solamente en el 60% de los pacientes.

Complejos Inmunes Circulantes (CIC)

La medición de los mismos es importante para el LES. Estos se forman en los tejidos blanco y se presentan en circulación. Los CIC se presentan también en la AR. Sin embargo su medición es problemática. Cada ensayo parece identificar poblaciones diferentes de complejos, por lo que no son pruebas satisfactorias para todos los pacientes afectados.

Asociaciones con HLA

La formación de anticuerpos en LES está, en parte, genéticamente determinada, por ejemplo, pacientes con especificidad HLA-DR2 producen con más frecuencia anti/dsDNA; aquellos con HLA-DR3 producen anti-SS-A y anti- SS-B y los que presentan DR4 y DR5 producen anti-Sm y anti-RNP.

Anticoagulantes circulantes, anticuerpos anti-fosfolípidos y antiplaquetarios.

El 10-15% de los pacientes con LES desarrollan anticuerpos antifosfolípidos. Estos están dirigidos contra los fosfolípidos de los factores VIII y IX de la coagulación y se los llama "anticoagulantes del lupus (LAC)".

Aunque el LAC se detecte por su efecto de retrasar el tiempo de coagulación, de protrombina y el KPTT, en la clínica paradójicamente se asocia con una tendencia a la trombosis por lo que se describiría mejor su efecto como procoagulante. Es probable que esto ocurra a través de su interacción con las superficies endoteliales.

Existe reactividad cruzada entre este anticuerpo y el de cardiolipina. Los pacientes que presentan este anticuerpo pueden sufrir trombocitopenia debido a la reactividad cruzada con los fosfofolípidos de las membranas plaquetarias. El LAC se asocia con abortos espontáneos de repetición en un número pequeño de casos.

Este conjunto de síntomas se ha dado en llamar Síndrome Antifosfolípidos y puede aparecer como una enfermedad primaria o como secundaria, asociada al Lupus Eritematoso Sistémico.

Síndrome de Sjogren

Fue descripta por el sueco Heinrich Sjogren quien lo definió como "personas con artritis que padecían de sequedad ocular y/o bucal". Se lo denomina "síndrome seco" por la presencia de la sequedad en las mucosas.

Diagnóstico inmunológico
Los pacientes presentan hipergamaglobulinemia policlonal lo que da la evidencia de una hiperactividad anormal de los linfocitos B, aunque en ocasiones desarrollan una paraproteinemia monoclonal IgM, generalmente de tipo kappa. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se describieron primeramente en estos pacientes. Otros autores, en forma independiente, hallaron los mismos anticuerpos pero los denominaron SS-A y SS-B y un tercero al que posteriormente se lo denominó RANA (tiene afinidad por el antígeno nuclear del virus de Epstein -Barr).

ANA con patrón moteado u homogéneo se encuentra en el 70% de los pacientes. Anticuerpos contra los antígenos de los conductos salivares se han detectado en el 50% de los pacientes con esta enfermedad, asociada a AR.

Esclerodermia

Es una enfermedad de origen desconocido caracterizada por el aumento anormal de depósitos de colágeno en la piel.

Diagnóstico inmunológico
El anticuerpo contra el antígeno nuclear soluble Scl-70 es específico de la esclerodermia, pero se encuentra solamente en el 25% de los pacientes con enfermedad difusa. El anticuerpo anticentrómero está asociado con esclerodactilia en la variante CREST.

En la esclerodermia progresiva sistémica es frecuente el hallazgo serológico de hipergamaglobulinemia policlonal.

Los cultivos de células mononucleares normales estimuladas con mitógenos producen un factor soluble que estimula los fibroblastos cutáneos para aumentar la producción de colágeno, lo que puede ser la causa de la producción anormal característica de la enfermedad.

Enfermedades Cardiovasculares

La mayoría de las lesiones cardiovasculares autoinmunes son consecuencia de enfermedades sistémicas autoinmunes y sus anticuerpos asociados.

Diferentes tipos de anticuerpos miocárdicos que presentaban reactividad con sarcolema, miolema, proteínas mitocondriales y tejidos de conducción cardíacos, se encontraron en el 70% de los pacientes. Estos estudios se realizaron en personas que presentaban LES, polimiositis, AR, enfermedad de Takayasu, Síndrome de Kawasaki, Síndrome de Churg-Strauss, etc.

Diagnóstico inmunológico
Realizar la determinación de anticuerpos ANA y factor reumatoideo puede ser orientativo para los pacientes con lesiones cardiovasculares asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas o vasculitis. Si estos fueran positivos se deben investigar otros como anti-ds-DNA, anti-SS-A/Ro y anti-SRP, para clasificar la enfermedad.

La técnica de IFI es útil para detectar autoanticuerpos miocárdicos: antisarcolema, antimiolema, antiendocardio y anti-traslocador de adenina nucleótido (ASA; AMLA; AEA y AANTA respectivamente).

También son detectados anticuerpos antinódulos antisinoso (ASN) y anti-nódulo AV (AAVN) por IFI.

Para identificar y confirmar los epitopes antigénicos de sarcolema, miolema o traslocador de adenina nucleótido de los anticuerpos miocárdicos, se usan técnicas como western-blotting y ELlSA, siendo el soporte antigénico extractos de tejido cardíaco.

Las lipoproteínas de baja densidad oxidadas (oxiLDL) son inmunógenas y asimismo capaces de inducir la producción inmunoestimulante y quimiotáctica de citocinas. Los complejos inmunes de anticuerpos oxLDL-anti-oxLDL, pueden acelerar la aterogénesis. Estos anticuerpos son determinados por ELlSA.

Vasculitis

Las vasculitis sistémicas necrotizantes, incluyendo la granulomatosis de Wegener poliarteritis nodosa, síndrome de Ghurg-Strauss, glomerulonefritis crescéntica idiopática, etc., presentan considerables problemas de diagnóstico. Con el reporte, en 1982 de Davies y col., del hallazgo de anticuerpos que reaccionan con el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) que se realiza por IFI, esto se vio subsanado, en gran parte.

Existen dos especificidades de anticuerpos ANCA: ANCA-C y ANCA-P.

C-ANCA tiene como antígeno blanco la Proteinasa 3 (PR3) y muestra en la IFI un patrón de tinción granular en el citoplasma, usando neutrófilos fijados con etanol, como sustrato. P-ANCA, en cambio, muestra un halo perinuclear, siendo la especificidad antigénica hacia mieloperoxidasa (MPO), elastasa y lactoferrina.

Mientras que C-ANCA es hallado principalmente en la G. de Wegener, P-ANCA es hallado en los enfermos de poliarteritis, glomerulonefritis crescéntica, poliangeitis microscópica (MPA) y enfermedad de Churg-Strauss.

La utilidad clínica de los tests ANCA surgen de su alta especificidad y sensibilidad. C-ANCA una sensibilidad del 81% y una especificidad del 97% para Granulomatosis de Wegener, mientras que P-ANCA se encuentra con una frecuencia del 70% en enfermos de MPA, y en 5 al 50% de pacientes con Churg-Strauss, aunque otros autores publican las siguientes frecuencias:

G. deWegener 90% C-ANCA

MPA 70% P-ANCA

Churg-Strauss 75% P-ANCA

Los avances tecnológicos en el campo de la inmunogenética molecular llevan los estudios de las enfermedades autoinmunes desde las evaluaciones serológicas e histopatológicas hacia la investigación de los factores de riesgo subcelulares como la susceptibilidad de los genes.

En esto coinciden diversos autores que manifiestan que se identificarán polimorfismos y fenotipos de la población que representarán marcadores de riesgo importantes para una enfermedad determinada.

En síntesis, en el futuro, el cuidado de la salud se enfocará hacia la medicina preventiva.