Amebas de Vida Libre - 2da Parte:

Afecciones del Sistema Nervioso Central

Susana Archelli y Leonora Kozubsky

La Amebas de Vida Libre (AVL) tienen la dualidad de vivir libremente en la naturaleza donde se las encuentra en suelo, aguas y aire, así como inducir enfermedades en el hombre. Las AVL con capacidad de producir afecciones del SNC pertenecen principalmente a los géneros Naegleria , Acanthamoeba y Balamuthia. Recientemente se han reportado algunos casos donde los agentes causales pertenecen a los géneros Hartmannella,Vahlkamfia y Sappinia.
Las dos entidades clínicas producidas por las AVL que involucran al SNC comprenden la meningoencefalitis amebiana primaria (MEAP) o naegleriosis producida por Naegleria fowleri, única especie de su género patógena para el hombre y la encefalitis granulomatosa amebiama (EGA), provocada por el resto de las amebas mencionadas.
La MEAP provocada por N. fowleri generalmente se presenta en niños o jóvenes con buenas condiciones previas de salud, con antecedentes de inmersión o natación en cuerpos de agua naturales o piscinas en meses estivales. Algunos casos refieren la inhalación de polvo como fuente de contagio. Las puertas de entrada de las amebas son las fosas nasales, luego atraviesan la placa cribosa del etmoides, alcanzando el espacio subaracnoideo. En el cerebro provocan necrosis hemorrágicas y edema por producción de hidrolasas lisosomales y fosfolipasas que degradan la mielina provocando daños graves e irreversibles. En las lesiones tisulares se encuentran preferentemente trofozoítos ameboideos.

• Foto 1: Trofozoítos de N. fowleri

El curso de la infección es generalmente rápido, con un período de incubación de 3 a 5 días y con desenlace fatal. Las manifestaciones clínicas comprenden cefalea, fiebre, náuseas, vómitos, letargia, rigidez del cuello, alucinaciones, seguidos de coma y finalmente la muerte a causa de fallo cardiorrespiratorio por edema cerebral grave.
N. fowleri tiene 3 estadíos en su ciclo evolutivo: trofozoíto ameboideo, trofozoíto flagelar y quiste. El trofozoíto ameboideo mide entre 7 y 20 mm. El citoplasma es granular con mitocondrias, lisosomas y vacuolas. Efectúa la locomoción mediante la emisión de pseudopodios redondeados o lobopodios. El núcleo tiene generalmente localización central y posee un nucleolo esférico prominente. Se reproduce por fisión binaria. Puede crecer y reproducirse a temperaturas entre 40 y 45ºC. En condiciones ambientales desfavorables enquista.

• Foto2: Trofozoíto de Acanthamoeba spp .Contraste de fase

La forma flagelar, que predomina en medios de baja fuerza iónica, presenta dos flagelos y puede convertirse reversiblemente en la forma ameboidea.
Los quistes son esféricos (7-10 mm de diámetro), tienen una pared densa con uno o dos poros planos. Los núcleos son idénticos a los de las otras formas.
La EGA producida por amebas del género Acanthamoeba se presenta especialmente en individuo con inmunocompromiso provocado por alcoholismo crónico, diabetes, embarazo, lupus eritematoso sistémico, infección por HIV, tratamiento esteroideo, neoplasias, etc. La puerta de entrada de las amebas puede ser respiratoria o a partir de un foco primario en piel donde pueden producir ulceraciones dérmicas llegando por vía hematógena a SNC. El período de incubación no se conoce con exactitud pudiendo ser de 10 días o varias semanas e incluso meses.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad es prolongada, caracterizada por cefaleas, cambios de personalidad, fiebre leve, hemiparesia, nivel deprimido de la conciencia y coma. Los signos y síntomas son esencialmente los de una encefalopatía focal con irritación meníngea y encefalitis. El curso es insidioso y puede ser confundido con meningitis bacteriana, tuberculosa o encefalitis viral.
La capacidad de Acanthamoeba para producir necrosis del tejido cerebral se debe probablemente a la acción enzimática de hidrolasas y fosfolipasas como con N. fowleri.
En SNC se pueden encontrar tanto trofozoítos como quistes alrededor de vasos sanguíneos y en tejido cerebral necrótico.
Las especies del género Acanthamoeba con carácter patógeno registradas son principalmente: A. astronyxis, A. castellani, A. commandori, A. culbertsoni, A.hatchetti, A. healyi, A. palestinensis, A. polyphaga, A. rhysodes.
Estas amebas presentan sólo dos formas: quistes y trofozoítos. No presentan forma flagelar. Los trofozoítos miden entre 15 y 30mm, presentan un citoplasma con múltiples mitocondrias, lisosomas, ribosomas y vacuolas. Emiten numerosos pseudopodios filiformes o acantopodios. El núcleo tiene posición central con un nucleolo esférico. Se dividen por fisión binaria. La temperatura óptima de crecimiento es de aproximadamente 25ºC.
Los quistes miden entre 10 y 25mm de diámetro y presentan una doble pared, la más externa o ectoquiste rugosa y la interna o endoquiste puede ser estrellada, poligonal o esférica. Los poros se forman en la unión de ambas paredes y están cubiertos con un opérculo.
Los aislamientos de Balamuthia mandrillaris en pacientes con EGA correspondieron a individuos jóvenes previamente sanos e inmunocompetentes. Esta especie amebiana presenta formas trofozoíticas y quísticas. La primera mide entre 12 y 60mm, llegando hasta 120mm en algunas formas alargadas. Los quistes miden entre 15 y 30mm y carecen de poros.

Diagnóstico de laboratorio:

Uno de los principales problemas en la identificación de AV L es que pueden confundirse con macrófagos y otras células o incluso pasar inadvertidas en el LCR.
El diagnóstico se establece al observar con microscopio de luz o de contraste de fase, preparaciones húmedas o tinciones permanentes (Giemsa, Wright, hematoxilina–eosina) de LCR. Las primeras permiten observar los trofozoítos con la motilidad progresiva particular en el caso de N.fowleri y trofozoítos y/o quistes en las infecciones por las otras AVL . Las coloraciones ayudan a la visualización del núcleo y otras estructuras. La muestras del LCR no deben refrigerarse debiendo ser observadas en forma inmediata después de la extracción para evitar daños en los trofozoítos.
El LCR en una MEAP presenta características similares a las de una meningitis bacteriana, pero los cultivos bacterianos son negativos. El líquido contiene leucocitos, especialmente neutrófilos (400 hasta más de 20.000/mm3). La glucorraquia está disminuida y la proteinorraquia aumentada.
En un LCR correspondiente a una EGA predominan los linfocitos (30-3000/mm3).

• Foto 3: Quistes de Acanthamoeba spp. Preparación húmeda

En los casos de infecciones por N. fowleri y Acanthamoeba spp, pueden efectuarse cultivos monoxénicos de las amebas en un agar no nutritivo (Medio de Page) al que se le adiciona un cultivo reciente de Escherichia coli o Enterobacter aerogenes. Para ello se centrífuga el LCR a 250g durante 10 minutos. Con pipeta Pasteur se retira el sobrenadante, excepto 0,5ml con los que se resuspende el sedimento. Se colocan 2 a 3 gotas de éste en el centro de una placa de Petri con el medio de Page que ha sido precubierto con bacterias. Se incuba a 37ºC (si se sospecha MEAP se puede incubar otra placa a 42ºC dado el carácter termófilo de N. fowleri) .Usando objetivos microscópicos de 4X, se examinan todos los días durante 10 días buscando los rastros o trazas que dejan las amebas donde han digerido a las bacterias del medio. De estas zonas se toman muestras y se efectúan preparados húmedos y/o tinciones. Primeramente se verán trofozoítos y luego de 4 a 5 días de incubación podrán visualizarse también formas quísticas por agotamiento progresivo del medio.
En el caso de N.fowleri puede llevarse a cabo un ensayo de exflagelación, para lo cual se transfiere con un ansa una muestra del cultivo a un tubo con agua destilada estéril, se incuba a 37ºC y se observa periódicamente al microscopio.
En el caso de Acanthamoeba, el diagnóstico de especie se efectúa en laboratorios de referencia.
Para los géneros Naegleria y Acanthamoeba se han diseñado también medios axénicos más complejos.
B. mandrillaris no desarrolla en agar no nutritivo con bacterias. Sólo crece en cultivos de células de mamíferos.

Bibliografía:

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